Aanvraag voorlopige dekking - Alblasserwaardsche Verzekeringen

1. Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner in de afgelopen 8 jaar een overtreding begaan waardoor u in aanraking bent geweest met politie en/of veroordeeld bent door justitie?*

Ja
Nee

2. Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner in de afgelopen 5 jaar een weigering of opzegging ontvangen van een verzekeraar?*

Ja
Nee

3.1 Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner de laatste 5 jaar schade geleden of een schuldschade veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? zo ja: wanneer (maand /jaar)*

Ja
Nee

3.2 Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner de laatste 2 jaar schade geleden of een schuldschade veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?*

Ja
Nee

3.3 Wanneer heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner de laatste 5 jaar schade geleden of een schuldschade veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?*

Maand en jaar zijn van belang.

4. Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner in de afgelopen 8 jaar een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid gehad?*

Ja
Nee

5. Heeft u een in Nederland geldig rijbewijs?*

Ja
Nee

6. Wordt uw rijvaardigheid beïnvloed door handicap, ziekte of medicijnen?*

Ja
Nee

7. Heeft u aantekeningen op uw rijbewijs?*

Ja
Nee

8. Is het voertuig langer dan 14 dagen onverzekerd geweest?*

Ja
Nee

9. Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner?*

Ja
Nee

10. Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals (mede)eigenaar, kentekenhouder en regelmatige bestuurder van het voertuig, gezinsleden, huisgenoten of uw partner, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met surseance (uitstel) van betaling?*

Ja
Nee

Waarheidsverklaring*

Ik verklaar dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanvraagformulier voorlopige dekking

Verzoek Voorlopige dekking autoverzekering

Stap 1 van 4 - Persoonsgegevens